Significato, tappe del percorso di procreazione assistita, probabilità di successo

La procreazione medicalmente assistita (siglabile anche come PMA) racchiude tutto un insieme di tecniche più o meno avanzate di medicina della riproduzione volte ad aiutare chi non riesce a concepire un figlio spontaneamente.

Le coppie che dopo 12 mesi di rapporti liberi non vedono arrivare una gravidanza, devono porsi una domanda sull’eventuale presenza di un problema di infertilità, maschile, femminile o di entrambi.

Necessaria diviene quindi la consultazione di uno specialista che sappia identificare il motivo dell’infertilità e che stabilisca il corretto approccio terapeutico volto al superamento di quegli ostacoli che impediscono l’insorgere di una gravidanza naturale.

Negli ultimi anni in Italia le coppie che si rivolgono a centri di fecondazione assistita come il Centro Clinico San Carlo di Torino sono in aumento. Le ragioni sono da ricercarsi su più fronti, tra questi l’innalzamento dell’età in cui le donne decidono di affrontare una gravidanza, l’aumento di fattori predisponenti all’infertilità (stress, fattori ambientali, stile di vita) e, non ultimo, la possibilità di ricorrere alla fecondazione eterologa.

Per poter avere una diagnosi di infertilità e/o per esaminare le diverse possibilità di concepimento assistito, le coppie che si rivolgono al Centro Clinico San Carlo di Torino programmano una prima visita conoscitiva con il Direttore, Prof. Dott. Giovanni Menaldo, portando in visione eventuali accertamenti già effettuati. Questa prima tappa è l’inizio di un percorso non sempre facile, ma portato avanti mirando sempre ad un grandioso traguardo: diventare genitori.

Procreazione assistita: come si svolge la prima visita

Le coppie vengono accolte dal personale di reception e vengono invitate a compilare una scheda contenente i loro dati anagrafici.

In ambulatorio il Prof. Menaldo, che seguirà la coppia in ogni tappa del percorso di PMA, rivolge alle coppie delle domande fondamentali all’inquadramento clinico:

-storia clinica (eventuali interventi chirurgici, pregressi trattamenti di procreazione assistita, patologie personali e familiari di rilievo, ecc…)

-anamnesi ginecologica/ostetrica (nei casi infertilità secondaria, quindi in donne che hanno avuto gravidanze in passato, si raccolgono dati relativi a parti e aborti)

-anamnesi andrologica (si prendono in esame eventuali patologie dell’apparato genitale maschile e si esaminano i parametri del campione seminale, valutando spermiogramma, spermiocoltura e Mar-test)

Viene successivamente esaminato l’apparato genitale femminile con una ecografia transvaginale 2-3D: si tratta di un esame completamente indolore, non invasivo, privo di controindicazioni, che permette lo studio di:

–ovaie: vengono presi in esame l’ecostruttura, la posizione, la vascolarizzazione e la riserva ovarica (mediante la conta dei follicoli antrali) e si esclude la presenza di cisti ovariche o neoformazioni a carico

–utero: si indaga la forma, il volume e l’ecostruttura uterina, visualizzando la presenza di eventuali malformazioni uterine, fibromi, polipi, e si valuta lo spessore dell’endometrio in relazione alla fase del ciclo mestruale

La visita viene completata con l’osservazione diretta della cervice uterina mediante speculum vaginale, con la misurazione del pH vaginale e con l’esame batteriologico a fresco del fluido vaginale: si tratta di indagini estremamente rapide, indolori, ma utili a completare il quadro clinico della paziente.

Al termine della prima visita, viene già delineata una diagnosi di infertilità e viene tracciato il percorso più idoneo ad ottenere una gravidanza con un bimbo in braccio: se necessari, vengono prescritti esami ed ulteriori approfondimenti diagnostici (esempi: sonoisterosalpingografia, sonoisterografia, isteroscopia diagnostica e/o operativa, dosaggi ormonali per la riserva ovarica FSH, estradiolo, AMH, consulenze genetiche, ecc…) e si comincia ad ipotizzare l’iter terapeutico, con eventuale indicazione ad una tecnica di procreazione assistita.

Gli esami di screening per lui e per lei in vista di una procreazione assistita

Nella fase iniziale di valutazione della coppia, alcuni esami di screening sono necessari a completamento del quadro clinico già delineato.

In particolare, per entrambi i partners:

-in presenza di patologie genetiche in famiglia: consulenza genetica

-in presenza di disfunzioni della sfera sessuale: consulenza psicologica

-se indicati, esami genetici: cariotipo, fibrosi cistica, microdelezioni cromosoma Y (per l’uomo), x-fragile ed FSHR (per la donna)

-esclusione della presenza di anemia mediterranea e favismo: esame dell’elettroforesi dell’emoglobina e dosaggio dell’enzima G6PDH

-esami ematochimici e infettivi: richiesti, secondo normativa vigente, prima di iniziare il percorso di procreazione medicalmente assistita

-gruppo sanguigno con fattore RH

Si aggiungono, per l’uomo:

-in presenza di problematiche importanti a carico dello spermiogramma (bassa concentrazione di spermatozoi all’interno del liquido seminale, bassa o nulla motilità spermatica, morfologia alterata degli spermatozoi): consulenza andrologica e/o genetica

-approfondimento dell’esame del liquido seminale con spermiocoltura, Mar-test e capacitazione, spettrofotometria del liquido seminale

Per la donna lo screening iniziale è necessariamente più approfondito: sarà infatti la donna a sottoporsi alla tecnica di procreazione assistita più idonea, e sarà la donna a portare avanti la gravidanza.

Dovrà effettuare:

-dosaggi ormonali: FSH, LH, estradiolo, AMH (ormone antimulleriano), prolattina

-pap-test e/o HPV test

-tampone vaginale completo con ricerca di candida, gardnerella, trichomonas, micoplasma, ureaplasma, clamidia e gonococco

-ecografia mammaria e/o mammografia

-in presenza di sospetto di problematiche tubariche: sonoisterosalpingografia

-in presenza di sospetto di malformazioni uterine o polipi dell’endometrio: sonoisterografia 3D, isteroscopia operativa, isteroscopia diagnostica

-in presenza di dubbio disfunzionale dell’endometrio: sonoisterografia con scratching dell’endometrio ed esame istologico con ricerca di linfociti natural killer

-esami ematochimici per ormoni tiroidei e fattori di coagulazione

-elettrocardiogramma

Con i risultati di tutti gli accertamenti prescritti, la coppia può fissare un nuovo incontro per stabilire il percorso terapeutico più adatto a raggiungere l’obiettivo: una gravidanza che porti ad avere un bimbo in braccio.

La scelta della tecnica di PMA

Dopo aver confermato il quadro diagnostico, lo specialista consiglia alla coppia il percorso migliore. In alcune situazioni non è necessario il ricorso ad una tecnica di fecondazione assistita, ma è sufficiente un supporto terapeutico che aiuti ad ottenere una gravidanza in modo naturale: ad esempio, in coppie giovani con infertilità idiopatica (ossia, con una situazione di infertilità inspiegata, senza cause ben definite), alle volte è sufficiente l’esecuzione di una sonoisterosalpingografia che, con la sua azione di “lavaggio” della cavità uterina e delle tube, svolge una funzione non sono diagnostica ma anche terapeutica, consentendo nei mesi successivi l’instaurarsi di una gravidanza. Possono presentarsi inoltre casi in cui l’impostazione di una terapia naturale sia sul versante femminile (rivitalizzazione ovarica con un miglioramento della funzionalità ovulatoria) che su quello maschile (potenziamento della capacità fecondante degli spermatozoi mediante fitoterapia e medicina informazionale) si mostra risolutiva del problema di infertilità e permette l’arrivo della tanto sperata gravidanza.

Esistono invece situazioni in cui è indispensabile programmare una procreazione medicalmente assistita, perché le cause dell’infertilità non consentirebbero una gravidanza spontanea (esempi: danni tubarici, disfunzioni endocrino-ovulatorie, scarsa riserva ovarica, seminali estremi, ecc…).

Le tecniche di PMA sono diverse e possono essere suddivise in due gruppi:

-TECNICHE DI I LIVELLO: inseminazione intrauterina (IUI), inseminazione intratubarica (ITI)

-TECNICHE DI II E III LIVELLO: fecondazione in vitro (FIVET, ICSI, PICSI), recupero chirurgico degli spermatozoi (MESA, TESE), crioconservazione di embrioni e gameti (ovociti e liquido seminale).

Le tecniche di primo livello comprendono metodiche non invasive che prevedono un concepimento “in vivo”: ciò significa che la medicina della riproduzione interviene mimando quello che avviene in una fecondazione naturale ed il concepimento avviene all’interno dell’utero materno. In fase periovulatoria, il liquido seminale viene opportunamente preparato e collocato mediante catetere per via transvaginale all’interno dell’utero (IUI) o a livello tubarico (ITI).

Le tecniche di secondo e terzo livello sono invece procedure che prevedono un concepimento “in vitro”: l’incontro tra ovocita e spermatozoo non avviene infatti all’interno del corpo della donna, ma in laboratorio. Quando i follicoli ovarici avranno raggiunto una dimensione adeguata (18-20mm di diametro), si programma il prelievo ovocitario: gli ovociti maturi recuperati vengono inseminati in laboratorio (FIVET, ICSI, PICSI) e gli embrioni ottenuti (massimo 3, come da normativa) saranno trasferiti dopo 2-5 giorni all’interno dell’utero materno. Gli embrioni sovrannumerari prodotti saranno invece crioconservati.

Procreazione assistita: come ci si prepara alla tecnica di PMA prescelta

Sia per l’inseminazione semplice che per la fecondazione in vitro, la coppia stabilisce insieme allo specialista se intraprendere quello che si definisce un “ciclo spontaneo” oppure un “ciclo stimolato”: quando si decide di seguire la naturale ovulazione, senza alcuna stimolazione farmacologica delle ovaie, si parla di “ciclo spontaneo” e, ovviamente, la donna arriverà a produrre un unico ovocita, quando invece si imposta un progetto terapeutico con stimolazione ovarica controllata, si parla di “ciclo stimolato”, e la donna potrà produrre più follicoli.

Nel modus operandi del Centro Clinico San Carlo di Torino, risulta efficace una sinergia di medicina tradizionale e medicina naturale: una stimolazione ovarica “dolce” si avvale dell’impiego di gonadotropine a basso dosaggio (sostanze naturalmente prodotte dall’ipofisi della donna) e di fitoterapia. Ciò consente di ottenere ottimi risultati in termini di numero di follicoli prodotti, numero e maturità degli ovociti recuperati e, di conseguenza, qualità biologica degli embrioni prodotti; il tutto si traduce in una più alta probabilità di successo della PMA con un tasso di gravidanze ottenute sensibilmente incrementato ed un numero elevato di splendidi bimbi sani venuti alla luce.

La terapia di stimolazione ovarica dura circa una decina di giorni a partire dai primi giorni del ciclo mestruale: si tratta comunemente di farmaci che vengono somministrati sottocute con microiniezioni sulla pancia, che la donna può tranquillamente effettuare da sola, in abbinamento a prodotti fitoterapici e/o omeopatici per via orale.

Pur trattandosi di schemi terapeutici molto semplici da seguire, non eccessivamente impegnativi e di rapida comprensione, le pazienti che si affidano al Centro Clinico San Carlo possono contare sulla costante presenza di uno staff pronto a supportarle ogni qualvolta sia necessario.

Per individuare il momento migliore per effettuare l’inseminazione o il prelievo ovocitario, la donna viene sottoposta ad un monitoraggio dell’ovulazione, che consiste, mediamente, in un paio di controlli ecografici della crescita follicolare abbinati ad altrettanti prelievi di sangue con dosaggio di estradiolo e progesterone.

PMA di I livello: il giorno dell’inseminazione e la vita della donna nei giorni successivi

Nella data stabilita per l’inseminazione, il partner maschile provvede a raccogliere il campione di liquido seminale che sarà opportunamente preparato in laboratorio, in modo da ottenere un concentrato di spermatozoi vitali da trasferire in utero (IUI) o nelle tube (ITI).

La donna, con la vescica lievemente piena, viene fatta accomodare in sala chirurgica e, sotto guida ecografica, mediante un catetere sottilissimo, si trasferisce il liquido seminale “capacitato”.

Come dimostrato in numerosi studi pubblicati dal Prof. Menaldo in sede di congressi internazionali, la medicina informazionale interviene nelle procedure di inseminazione facilitando il riconoscimento del liquido seminale dal corpo della donna come “self” e non come estraneo: alla donna viene trasmesso il “segnale” energetico del seme del suo compagno e ciò comporta un incremento delle probabilità di fertilizzazione dell’ovocita e, dunque, una più elevata probabilità di gravidanza.

La donna non avverte alcun dolore né fastidio e, dopo pochissimi minuti, può alzarsi per essere dimessa di lì a poco con la consegna della terapia di supporto per i giorni successivi.

Vita normale nei giorni a seguire: si tratta infatti di una tecnica equiparabile a tutti gli effetti ad un rapporto naturale, che non comporta quindi accorgimenti particolari.

A distanza di circa 14 giorni dovrà essere effettuato un prelievo di sangue con dosaggio del beta-hcg per verificare l’esito della tecnica di PMA: se l’esito è positivo, si ripete il prelievo a distanza di 4-7 giorni per monitorare l’andamento e, dopo circa 2 settimane, si programma una ecografia transvaginale per confermare l’inizio della gravidanza.

PMA di II-III livello: prelievo ovocitario, embryo-transfer e vita della donna nei giorni successivi

Nella data stabilita per il prelievo ovocitario (pick-up), la donna si presenta a digiuno e, dopo aver svuotato la vescica, viene accompagnata in sala chirurgica. Lì viene sottoposta ad un ulteriore controllo ecografico dei follicoli che verranno aspirati e successivamente si procede alla blanda sedazione accompagnata da anestesia locale, che permette alla paziente di non avvertire nessun dolore durante l’aspirazione dei follicoli.

Sotto guida ecografica e per via transvaginale, si procede allo svuotamento di ogni singolo follicolo mediante un sottile ago: il liquido follicolare raccolto viene immediamente osservato al microscopio in laboratorio per il recupero degli ovociti.

Terminato il prelievo, la paziente viene monitorata per circa un paio d’ore prima di essere dimessa con la consegna della terapia di supporto per i giorni successivi.

Nel contempo, il partner maschile provvede alla raccolta del liquido seminale che verrà capacitato e tenuto in incubazione a temperatura costante fino al momento della fertilizzazione degli ovociti.

In laboratorio si procede con la tecnica più idonea: in base alla qualità del liquido seminale e al numero e alla qualità degli ovociti prelevati, si stabilisce se procedere con una tecnica FIVET o ICSI. Nel primo caso, gli ovociti maturi vengono messi in contatto con una quota di spermatozoi e si attende che la fertilizzazione avvenga in modo spontaneo. Nel secondo caso invece è il biologo a selezionare uno spermatozoo per ogni ovocita e ad operare meccanicamente la fertilizzazione: lo spermatozoo prescelto, con selezione naturale con acido ialuronico (PICSI), viene inserito all’interno del citoplasma dell’ovocita.

In entrambi i casi, il giorno successivo si verifica la fertilizzazione e nei giorni seguenti si segue la formazione e lo sviluppo degli embrioni fino al giorno dell’embryo-transfer, che può essere effettuato precocemente (2-3 giorni dopo il pick-up) oppure ad uno stadio di sviluppo embrionario più avanzato (4-5 giorni dopo il pick-up, allo stadio di “morula-blastocisti”).

La paziente, con la vescica lievemente piena, viene accompagnata in sala chirurgica, dove, sotto guida ecografica e attraverso un catetere sottilissimo, si procede al trasferimento sul fondo uterino degli embrioni ottenuti. L’embyo-transfer, al pari di una inseminazione, non necessita di anestesia, poiché è una procedura completamente indolore e priva di fastidi. E’ consuetudine presso il Centro Clinico San Carlo di Torino, invitare le pazienti a rimanere sdraiate al caldo nell’apposita sala sosta pazienti, poiché riteniamo di fondamentale importanza per l’attecchimento embrionario la fascia temporale immediatamente successiva all’embryo-transfer.

La donna, dimessa dopo il transfer, torna a casa e conduce una vita normale, evitando gli sforzi eccessivi, le immersioni in bagni caldi e le attività fisiche.

Dopo 12-14 giorni dovrà essere effettuato un prelievo di sangue con dosaggio del beta-hcg per verificare l’esito della fecondazione in vitro: se l’esito è positivo, si ripete il prelievo a distanza di 4-7 giorni per monitorare l’andamento e, a distanza di circa 4 settimane dall’embryo-transfer, si programma una ecografia transvaginale per confermare l’inizio della gravidanza.

Procreazione medicalmente assistita: percentuali di gravidanza ottenute nell’esperienza del Centro Clinico San Carlo di Torino

In media, il Centro Clinico San Carlo di Torino ha ottenuto una percentuale di gravidanze pari al 42% dopo cicli di fecondazione assistita. I risultati ottenuti negli anni sono la prova di quanto un approccio personalizzato ed una metodica “dolce”, siano la chiave del successo nelle terapie dell’infertilità.