INFERTILITA’ DI COPPIA: DIVENTARE GENITORI CON LA FECONDAZIONE ASSISTITA OMOLOGA O ETEROLOGA
Gli elevati tassi di gravidanza ottenuti presso il Centro Clinico San Carlo di Torino con le nuove metodologie naturali e tecnologiche

Le coppie che oggigiorno si trovano ad affrontare un problema di infertilità e che quindi ricorrono a fecondazione assistita sono in aumento.

Le ragioni sono da ricercarsi in ambito socio-economico, oltre che in ambito medico.

In una realtà italiana economicamente instabile, il progetto di una famiglia è molto spesso rimandato dalle coppie e, per la donna, questo vuol dire andare incontro ad un rischio aumentato di infertilità per età riproduttiva avanzata.

Presso il Centro Clinico San Carlo di Torino, negli ultimi 10 anni sono state trattate donne con un problema di infertilità ottenendo oltre il 40% di successi per ciclo.

Anche sul versante maschile, si rileva un numero crescente di uomini con problemi di infertilità, legati a stili di vita non salutari, esposizione e sostanze potenzialmente tossiche e, non ultimo, stress. Nella stragrande maggioranza dei casi trattati con fecondazione assistita presso il Centro Clinico San Carlo di Torino, si rileva un problema di morfologia degli spermatozoi (teratospermia) che, accompagnandosi spesso ad un deficit di motilità (astenospermia), delinea un quadro di infertilità maschile tale da non consentire l’instaurarsi di una gravidanza naturale.

L’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) riconosce nell’infertilità una vera e propria patologia che interessa il 15-20% delle coppie italiane in cerca di prole: 12 mesi di rapporti sessuali non protetti senza l’instaurarsi di una gravidanza sono segno di infertilità. Un tempestiva e corretta diagnosi di infertilità è necessaria per stabilire l’eventuale necessità di ricorrere a tecniche di fecondazione assistita omologa o eterologa.

Vediamo nel dettaglio le possibili cause di infertilità che portano le coppie ad intraprendere un percorso di fecondazione assistita omologa o eterologa per coronare il sogno di diventare genitori.

FECONDAZIONE ASSISTITA: PERCHE’ SI RICORRE A TALE TECNICA

Nel 35% dei casi, l’infertilità di coppia è legata ad infertilità femminile.

Le cause di infertilità femminile sono diverse e spesso la difficoltà di concepimento deriva da un insieme di concause. Possiamo riassumerle schematicamente in:

• infertilità da fattore tubarico: danni tubarici con assenza di pervietà totale o parziale, infiammazioni (salpingiti), pregressa sterilizzazione
• infertilità endocrino-ovulatoria: sindrome dell’ovaio policistico, problematiche genetiche (es. sindrome di Turner, disgenesia gonadica), anovularietà per cause ipotalamiche, stress, anoressia, amenorrea psicogena, iperprolattinemia, insufficienza della fase luteale
• infertilità per endometriosi
• infertilità per ridotta riserva ovarica: donne con una età riproduttiva avanzata o donne in condizioni di menopausa precoce
• infertilità da fattore uterino: malformazioni uterine, polipi uterini, fibromi, sinechie, processi infiammatori, atrofia endometriale
• infertilità da fattori cervico-vaginali: presenza di anticorpi antisperma, infezioni (clamidia, micoplasma, ureaplasma, gonococco…), stenosi cervicale, sinechie, alterazioni funzionali della cervice

Nel 30% dei casi, l’infertilità di coppia dipende da fattori di infertilità maschile.

Sono possibili cause di infertilità maschile:

• infezioni croniche e prostatiti
• varicocele
• criptorchidismo
• ipogonadismo endocrino
• ostruzione delle vie seminali
• presenza di anticorpi antispermatozoi
• disfunzione erettile-eiaculatoria
• cause genetiche

Nel 20% dei casi, l’infertilità è dovuta sia a fattore maschile che a fattore femminile.

Infine, nel 15% dei casi, l’infertilità di coppia non ha cause specifiche e si definisce pertanto idiopatica.

Una corretta diagnosi di infertilità passa attraverso:

• anamnesi: una attenta anamnesi è indispensabile per un percorso che porti alla definizione della causa di infertilità, evitando l’esecuzione di esami inutili, e all’individuazione della soluzione più adatta. Stili di vita, patologie ereditarie, patologie passate e/o in corso vengono scrupolosamente indagate.
• Esame obiettivo
• Esami strumentali: nella donna infertile con sospetto di sterilità da fattore uterino o tubarico, è necessario lo studio della cavità uterina interna e della pervietà tubarica. Sonoisterografia, sonoisterosalpingografia, scratching dell’endometrio, isteroscopia diagnostica, laparoscopia, sono gli esami che, in base al tipo di quesito diagnostico, vengono eseguiti in questi casi.

Nella donna infertile con sospetto di sterilità da fattore endocrino-ovulatorio o da ridotta riserva ovarica, l’esame strumentale necessario è l’ecografia transvaginale con conta dei follicoli antrali. Nell’uomo, possono risultare utili ecografia scrotale e del testicolo, ecografia transrettale, ecodoppler per la valutazione di un eventuale varicocele.

• Esami di laboratorio: nelle donne affette da infertilità è importante valutare la riserva ovarica mediante dosaggio al 2°/3° giorno del ciclo di AMH (ormone antimulleriano), FSH ed estradiolo. Si aggiunge il dosaggio ormonale di LH, progesterone e prolattina per completare il quadro.

Nell’uomo può essere rilevante il dosaggio di FSH, estradiolo, prolattina, LH, testosterone libero e coniugato: il quadro ormonale, in associazione all’esame completo del liquido seminale (spermiogramma + spermiocoltura + mar-test), fornisce dati per una corretta diagnosi di infertilità maschile.

In casi selezionati, sono indispensabili indagini genetiche: per la donna test dell’X-fragile, cariotipo, recettore dell’FSH, fibrosi cistica e per l’uomo microdelezioni del cromosoma Y, cariotipo, fibrosi cistica.

• Esami strumentali complementari: presso il Centro Clinico San Carlo di Torino, il percorso diagnostico per le coppie infertili passa anche attraverso lo studio dello stato energetico di base dei soggetti. Il BFB-test potenziali evocati viene da anni impiegato nel nostro Centro perché consente di rilevare eventuali disequilibri a livello di vari organi che possono incidere in modo significativo sulla fertilità: la correzione di tali disequilibri con la medicina naturale si è rivelata efficace per il trattamento dell’infertilità sia maschile che femminile.

FECONDAZIONE ASSISTITA OMOLOGA ED ETEROLOGA DI PRIMO E SECONDO LIVELLO: QUALE TECNICA SCEGLIERE

Per le coppie con diagnosi di infertilità si pone il problema di scegliere quale strada percorrere.

Non è sempre necessario ricorrere ad una fecondazione assistita per coronare il sogno di diventare genitori, ed i risultati ottenuti negli anni dal Centro Clinico San Carlo ne sono la dimostrazione:

-gravidanze ottenute dopo washing della cavità uterina e sonoisterosalpingografia: l’azione di “lavaggio” della cavità uterina interna e delle salpingi durante le sonoisterografie e le sonoisterosalpingografie ha consentito in diversi casi l’ottenimento di gravidanze naturali

-gravidanze ottenute dopo isteroscopia operativa: la rimozione di sinechie, setti, aderenze, polipi endometriali ha permesso ad alcune donne di ottenere, nei mesi successivi all’isteroscopia, una gravidanza spontanea

-gravidanze ottenute dopo terapia naturale: in diversi casi, coppie trattate con fitoterapia andina, hanno riportato gravidanze naturali dopo alcuni mesi di trattamento

Nelle coppie con diagnosi di infertilità in cui non ci sono le condizioni per sperare in una gravidanza che arrivi in modo naturale, si ricorre a tecniche di fecondazione assistita. La tecnica di fecondazione assistita ideale viene scelta sulla base di diversi fattori: età della donna, parametri dello spermiogramma, pervietà tubarica, esistenza di patologie genetiche, ecc…

Per le tecniche di fecondazione assistita omologa, quindi con gameti (ovociti e liquido seminale) appartenenti ai due partners, le possibilità sono:

• INSEMINAZIONE INTRAUTERINA (IUI) /INSEMINAZIONE INTRATUBARICA (ITI): tale tecnica consiste nel portare il liquido seminale, opportunamente trattato mediante capacitazione, a livello uterino (IUI) o a livello tubarico (ITI), mimando di fatto ciò che avviene in natura. Si può arrivare ad effettuare una inseminazione intrauterina o intratubarica dopo stimolazione ovarica controllata dolce con medicina integrata (gonadotropine + fitoterapia), oppure su ciclo spontaneo. Sono condizioni di attuabilità della tecnica: pervietà tubarica per la partner femminile e spermiogramma con buoni parametri di concentrazione e motilità. Le percentuali di gravidanza ottenute con l’inseminazione intratubarica sono buone ed incrementabili mediante l’utilizzo di energia biofotonica preimpianto: il Centro Clinico San Carlo porta avanti da anni una metodologia innovativa basata sui criteri della medicina dell’evidenza che utilizza la componente energetica biofotonica affinché il liquido seminale venga riconosciuto come “self” dall’organismo femminile e possa integrarsi in maniera geneticamente perfetta con l’ovocita.

• FECONDAZIONE IN VITRO FIVET-ICSI-PICSI: tale tecnica consiste nel prelevare gli ovociti, mediante agoaspirazione ecoguidata dei follicoli ovarici, che verranno poi inseminati in vitro con il liquido seminale capacitato. Le tecniche di inseminazione in vitro sono essenzialmente due: la FIVET, che consiste nel porre a contatto all’interno di una provetta ovocita e spermatozoi e lasciando che la fecondazione avvenga esattamente come succede in natura a livello tubarico. La ICSI-PICSI invece consiste nell’iniezione degli ovociti precedentemente decoronizzati con spermatozoi selezionati: la selezione degli spermatozoi migliori può essere effettuata o in modo tradizionale (ICSI) oppure in modo fisiologico con l’impiego di acido ialuronico (PICSI). Si può arrivare ad effettuare una fecondazione assistita in FIVET o ICSI-PICSI dopo stimolazione ovarica controllata dolce con medicina integrata (gonadotropine + fitoterapia), oppure su ciclo spontaneo. Gli embrioni ottenuti, massimo 2, vengono trasferiti in utero mediante catetere sottile. Gli embrioni sovrannumerari vengono sottoposti a vitrificazione e crioconservati in azoto liquido. Sono condizioni di attuabilità della tecnica: età riproduttiva della donna non troppo avanzata con valori di FSH accettabili, spermiogramma con presenza di spermatozoi, seppur in casi di oligoastenoteratozoospermia severa (presso il Centro Clinico San Carlo sono state ottenute infatti gravidanze in ICSI anche da spermatozoi completamente immobili)

• FECONDAZIONE IN VITRO IN ICSI DOPO RECUPERO CHIRURGICO DI SPERMATOZOI: in alcuni casi, lo spermiogramma rivela l’assenza di spermatozoi nell’eiaculato, ma ciò non esclude la possibilità che si possa rintracciare la presenza di spermatozoi nel testicolo o nell’epididimo. L’estrazione degli spermatozoi da destinare ad ICSI può avvenire mediante PESA (aspirazione percutanea degli spermatozoi da testicoli ed epididimi) o mediante TESA (prelievo bioptico di spermatozoi dal testicolo). Gli embrioni ottenuti, massimo 2, vengono trasferiti in utero mediante catetere sottile. Gli embrioni sovrannumerari vengono sottoposti a vitrificazione e crioconservati in azoto liquido.

Per la fecondazione assistita eterologa, quindi con gameti (ovociti, spermatozoi o entrambi) derivanti da donatore/donatrice esterni alla coppia, le tecniche attuabili sono:

• INSEMINAZIONE INTRAUTERINA (IUI)/ INSEMINAZIONE INTRATUBARICA (ITI) ETEROLOGA CON LIQUIDO SEMINALE DI DONATORE: la tecnica è la medesima descritta per la fecondazione omologa, ma il liquido seminale impiegato deriva da un donatore esterno alla coppia. Tale tecnica è applicabile nei casi di azoospermia irreversibile con partner femminile che non presenti problemi ovulatori e che abbia le salpingi pervie.

• FECONDAZIONE IN VITRO ETEROLOGA CON OVODONAZIONE: la tecnica è la medesima descritta per la fecondazione omologa, ma gli ovociti vengono recuperati da una donatrice esterna alla coppia. Nella maggior parte dei casi, si tratta di ovociti crioconservati mediante vitrificazione, e quindi sottoposti a svitrificazione prima della inseminazione con gli spermatozoi del partner maschile. Gli embrioni ottenuti, massimo 2, vengono trasferiti in utero mediante catetere sottile. Gli embrioni sovrannumerari vengono sottoposti a vitrificazione e crioconservati in azoto liquido. Tale tecnica si rende necessaria nei casi in cui la partner femminile abbia un’età riproduttiva avanzata, seppur potenzialmente fertile, o in casi di coppie con numerosi fallimenti FIV alle spalle dovuti a scarsa qualità biologica di ovociti e/o embrioni, o ancora in casi di donne affette da patologie genetiche o endocrine tali da determinarne la sterilità.

• FECONDAZIONE IN VITRO ETEROLOGA CON LIQUIDO SEMINALE DI DONATORE: la tecnica di fecondazione in vitro è la stessa sopra descritta, ma gli spermatozoi utilizzati per la ICSI provengono da un donatore esterno alla coppia. Gli embrioni ottenuti, massimo 2, vengono trasferiti in utero mediante catetere sottile. Gli embrioni sovrannumerari vengono sottoposti a vitrificazione e crioconservati in azoto liquido. Tale tecnica si rende necessaria nei casi in cui la partner femminile presenti salpingi non pervie ed il partner maschile sia affetto da patologie quali azoospermia irreversibile, disfunzioni eiaculatorie, problemi di matrice genetica.

• FECONDAZIONE IN VITRO ETEROLOGA CON DOPPIA DONAZIONE (OVOCITI + LIQUIDO SEMINALE): quando l’infertilità dipende da fattori sia maschili che femminili, quando si hanno alle spalle fallimenti FIV omologhe o eterologhe con donazione di un solo gemete (maschile o femminile), la coppia può decidere di percorrere la strada della doppia eterologa, con donazione sia di gameti femminili (ovociti), sia di gameti maschili (spermatozoi). La tecnica di fecondazione in vitro precedentemente descritta resta invariata. Gli embrioni ottenuti, massimo 2, vengono trasferiti in utero mediante catetere sottile. Gli embrioni sovrannumerari vengono sottoposti a vitrificazione e crioconservati in azoto liquido.

NORMATIVA DI RIFERIMENTO

• Sentenza della Corte Costituzionale n°162 del 09/04/2014
• G.R. n° 12-311 del 15/09/2014 “Recepimento dell’accordo interregionale approvato in data 4 settembre 2014 dalla Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome – Atto Rep. 14/09/CR02/C7SAN4 – sulle problematiche relative alla Fecondazione Eterologa a seguito della sentenza della Corte Costituzionale n° 162/2014”
• Direttiva 2006/17/CE di attuazione della direttiva 2004/23/CE del Parlamento europeo e del Consiglio in materia di donazione, approvvigionamento e controllo di tessuti e cellule umani
• Decreto legislativo n°191 del 06/11/2007 “Attuazione della direttiva 2004/23/CE sulla definizione di norme di qualità e di sicurezza per la donazione, l’approvvigionamento, il controllo, la lavorazione, la conservazione, lo stoccaggio e la distribuzione di tessuti e cellule umani”
• Decreto legislativo n° 16 del 25/01/2010 “Attuazione delle direttive 2006/17/CE e 2006/86/CE, che attuano la direttiva 2004/23/CE per quanto riguarda le prescrizioni tecniche per la donazione, l’approvvigionamento e il controllo di tessuti e cellule umani, nonché per quanto riguarda le prescrizioni in tema di rintracciabilità, la notifica di reazioni ed eventi.
• Direttiva (UE) della Commissione dell’8 aprile 2015 che modifica la direttiva 2006/86/CE per quanto riguarda determinate prescrizioni tecniche relative alla codifica di tessuti e cellule animali.